Вернуть зрение за 5 минут? Хирургия косоглазия у малышей: почему раньше ждали до школы, а теперь оперируют в год.
Интервью с детским офтальмологом-страбологом о революции в подходах к лечению косоглазия.
Многие родители до сих пор уверены: если ребенок косит, можно подождать до школы — «сам пройдет» или «вырастет — прооперируем». Сегодня это опасное заблуждение. Современная детская офтальмология кардинально изменила подход к лечению косоглазия: чем младше ребенок, тем больше шансов не просто исправить дефект, а дать ему возможность видеть мир объемным, бинокулярным зрением. Почему от «выжидательной» тактики перешли к ранним операциям и что это меняет для пациента, рассказывает наш эксперт.
— Правда ли, что раньше врачи рекомендовали не трогать косоглазие до школы? Почему так считали?
— Действительно, долгие годы существовала установка оперировать детей с косоглазием ближе к 3–6 годам, а то и позже . Считалось, что маленький ребенок плохо переносит наркоз, сложно точно измерить угол отклонения, да и результат мог быть нестабильным — рост глазного яблока, изменение тонуса мышц, все это делало раннюю операцию рискованной. Врачи боялись гиперкоррекции и повторных вмешательств. К тому же, были исследования, показывавшие, что у некоторых детей угол косоглазия может уменьшаться самостоятельно в первые годы жизни, и оперативное вмешательство могло казаться преждевременным .
— Что изменило эти взгляды?
— Фундаментальные открытия в нейробиологии. Еще в 1981 году Дэвид Хьюбел и Торстен Визель получили Нобелевскую премию за исследования критического периода развития зрительной системы. Оказалось, что мозг ребенка в первые месяцы жизни невероятно пластичен, но эта пластичность угасает, если не использовать ее вовремя . Для формирования бинокулярного зрения — способности сливать изображения двух глаз в единую объемную картинку — критическим является возраст около 3–4 месяцев . Если в этот период глаза смотрят в разные стороны, мозг «выключает» косящий глаз, чтобы избежать двоения, и ребенок навсегда может остаться без стереоскопического зрения — он будет видеть мир плоским, не сможет оценивать расстояние, ловить мяч или водить машину .
— Как это отразилось на хирургической практике?
— Мы поняли: ждать до школы — значит упустить время. Если врожденное косоглазие заметно сразу, мы рекомендуем операцию в возрасте от 10 до 18 месяцев, а в некоторых случаях и в 6–8 месяцев . Не потому что «так модно», а потому что это единственный шанс создать условия для нормального развития мозга. Операция в этом возрасте не дает мгновенного восстановления бинокулярного зрения, но она убирает главное препятствие — асимметрию глаз. После этого включается длительный этап аппаратного лечения, окклюзий (заклеивания здорового глаза) и тренировок, чтобы «научить» мозг работать с обоими глазами. Это сложный и долгий путь, который мы называем эпопеей на все детство .
— Раньше это казалось слишком рискованным из-за нестабильности угла косоглазия. Эта проблема решена?
— Да, это одна из главных трудностей. У младенцев угол может меняться, предсказать точный результат сложнее, а частота повторных операций в ранней группе действительно выше . Но мы научились лучше отбирать пациентов. Например, если у ребенка с большим и постоянным углом отклонения сохраняется косоглазие, несмотря на полную очковую коррекцию дальнозоркости, мы уверены: без операции не обойтись . Мы используем современные методики — например, двустороннюю рецессию внутренних прямых мышц или одномоментную операцию на трех мышцах, чтобы добиться максимально ровного положения . И даже при риске рецидива отсроченная польза для развития мозга перевешивает страхи перед повторным вмешательством .
— Существует ли альтернатива ножу для самых маленьких?
— Да, активно развивается метод хемоденервации — инъекции ботулотоксина в глазодвигательную мышцу. Это практически «операция без разреза», которая длится 1–2 минуты и проводится под масочным наркозом . Мы вводим препарат, который временно парализует мышцу, и глаз встает ровно. У 84% детей с врожденным косоглазием до года угол отклонения нивелируется уже через месяц . Это малоинвазивно, быстро и дает шанс сформировать бинокулярные функции в тот самый критический период. Пока это не панацея, но очень перспективный метод.
— Вернемся к заголовку: можно ли вернуть зрение за 5 минут?
— Если мы говорим о «вернуть зрение» как о формировании бинокулярного зрения — нет, это путь длиной в несколько лет. А если о хирургическом этапе, когда мы, например, используем ботулотоксин, — манипуляция действительно занимает около 5 минут . Это мощный старт, но не финиш. Родители часто видят ровные глаза после операции и расслабляются: «Ой, все прошло!» А через год возвращаются с рецидивом, потому что не завершили реабилитацию . Операция создает механическую симметрию, а закрепить ее в мозге можно только тренировками, очками, занятиями на аппаратах. Без этого глаз снова «уползет».
— Какой главный совет вы дадите родителям, которые заметили, что ребенок косит?
— Первое: никогда не считайте это нормой. Даже если косит только иногда — фотографируйте и показывайте врачу . Не ждите, что «перерастет». Немедленно идите к детскому офтальмологу. Возможно, все решится очками — тогда глаза выровняются сами и операция не понадобится . Но если врач скажет: «нужно оперировать в ближайшее время», — не бойтесь. Второе, третье, четвертое мнение — пожалуйста. Но время упускать нельзя. Чем раньше глаз встанет на место, тем выше шанс, что ребенок будет видеть мир объемным, а не плоским. И поверьте, это стоит того, чтобы пройти через всю «эпопею».
Рубанова Т. П. – детский офтальмолог