Разбор случая хронической ежедневной головной боли у подростка с экспертом-цефалгологом.
— С чего обычно начинается история пациента с хронической ежедневной головной болью (ХЕГБ)?
Врач: Чаще всего всё начинается с эпизодической мигрени или головной боли напряжения. Подросток периодически жалуется, получает от родителей безрецептурный анальгетик или спазмолитик. Боль уходит. Но постепенно приступы учащаются — из-за роста нагрузки, гормональных изменений, стресса. И тут включается ключевой механизм — лекарственный абузус (злоупотребление обезболивающими). Когда анальгетики принимаются чаще 10-15 дней в месяц, они сами по себе начинают провоцировать боль. Формируется порочный круг: «боль — таблетка — рикошетная боль — новая таблетка». Родители, видя страдания ребенка, покупают всё более «сильные» препараты, иногда уже рецептурные. И вот он — портрет нашего типичного пациента: подросток 14-16 лет, который принимает обезболивающие почти каждый день, но боль уже фоново присутствует постоянно, лишь немного стихая после приема.
— Вы сказали «вся семья». Какую роль играет семейная система?
Врач: Критическую. Часто мы видим два сценария. Первый: у кого-то из родителей (чаще мамы) тоже есть мигрень или хронические боли. Ребенок неосознанно усваивает модель поведения «боль = надо потерпеть/лечь/выпить таблетку». Боль становится законным способом получить внимание, отдых, снизить требования. Второй сценарий: в семье высокий уровень тревоги и гиперопеки. Любой чих — катастрофа. Головная боль у ребенка вызывает у родителей панику, они начинают активно «лечить»: делать массаж, давать таблетки, отменять занятия. Это непроизвольно закрепляет «выгоду» от болезни. Боль становится языком, на котором семья общается. Подросток может бессознательно использовать головную боль, чтобы избежать контрольной или разрядить конфликт между родителями — ведь теперь все силы брошены на его лечение.
— А где здесь место клинической тревоге?
Врач: Она пронизывает всё. Хроническая боль — это колоссальный стресс. Она мешает учиться, общаться, жить полноценно. Формируется тревожное расстройство: «А вдруг боль начнется на экзамене?», «Это что-то страшное, опухоль?». Этот страх сам усиливает боль через мышечное напряжение и вегетативные реакции. Часто у подростка есть и другие симптомы: панические атаки, соматические проявления (боли в животе, сердцебиение). Получается триединая система: боль — абузус — тревога. Разорвать ее, просто запретив таблетки, нельзя.
— Как же тогда выглядит алгоритм лечения? Шаг первый?
Врач: Шаг 1 — Детективная работа и честный разговор. Мы проводим «аудит боли»: ведение дневника минимум месяц (дата, интенсивность, триггеры, принятые лекарства). Цифры не врут. Когда родители и подросток видят, что таблеток 25 дней в месяце, это шок и точка принятия. Мы объясняем механизм абузуса: «Таблетки теперь — причина, а не решение». Обязательно — нейровизуализация (МРТ), чтобы исключить органическую патологию и со спокойной душой двигаться дальше.
— Шаг второй — отмена абузусных препаратов. Как это пережить?
Врач: Это самый тяжелый этатп. Мы предупреждаем: 2-3 недели боль может усилиться. Здесь нужна команда. 1. Медикаментозный мост: назначаем короткий курс профилактического препарата (часто из группы трициклических антидепрессантов в низкой дозе, например, амитриптилин), который разрывает порочный круг. 2. Немедикаментозная поддержка: обучение техникам релаксации (дыхательные практики, прогрессивная мышечная релаксация), иногда курс психотерапии (когнитивно-поведенческая терапия особенно эффективна при боли). 3. Работа с семьей: объясняем родителям, как менять модель реагирования. Не «ой, бедный, ложись», а «я вижу, что тебе больно. Давай сделаем дыхательное упражнение, я помассирую твои виски, а потом решим про уроки». Важно перевести фокус с «борьбы с болью» на «жизнь вопреки боли».
— Когда ждать улучшений? И что в итоге?
Врач: При строгом соблюдении рекомендаций через 1-2 месяца после отмены абузуса частота головной боли сокращается в 2-3 раза. Боль снова становится эпизодической, управляемой. Мы учим подростка купировать приступ правильно: принять специальный препарат от мигрени (триптан) при первых признаках, а не ждать, пока боль станет нестерпимой, и не злоупотреблять анальгетиками «просто так». Тревога отступает вместе с болью.
— Ваш главный совет коллегам?
Врач: Не останавливайтесь на диагнозе «головная боль напряжения». Копните глубже. Всегда спрашивайте: «Сколько дней в месяц вы принимаете обезболивающие? Как в семье реагируют на вашу боль? Что вы чувствуете, когда она начинается?» Ответы на эти вопросы — ключ к диагнозу «абузусная головная боль» и путь к выздоровлению. Помните, вы лечите не голову, вы лечите подростка в контексте его семьи. И часто работа с семейной динамикой дает больший эффект, чем новый препарат.
Бардова М.Л. – детский невролог